Cinsel Değerlendirme Formu

Bu Formu Doldurma Sebebim ?

Online Görüşme İçin

Bilgi Almak İçin

Online görüşmeye tıkladığınız taktirde sadece görüşme için uygun olup olmadığınıza karar verilir. Durumunuz ile herhangi bir yorum ya da öneri yapılmaz.

Okudum - Onaylıyorum

Ad - Soyad *

E-Posta *

Telefon *

Doğum Yılı *

Boy / Kilo *

Şehir *

Cinsellik olarak şikayetiniz nedir ve ne zaman başladı? Kısaca açıklayınız. *

Bu şikayetiniz ile ilgili konulan tanılar, aldığınız tedaviler ve zamanları nelerdir? Veya kendinizce uyguladığınız yöntemler nelerdir? Kısaca açıklayınız.

Yeme alışkanlığınız nasıl ? *

Dikkat ederim

Dikkat etmem

Düzensiz ve sağlıksız

Yaşam tarzınız nasıl ? *

Hareketsiz

Yarı hareketli

Spor yaparım

Sigara içermisiniz ? *

İçmem

İçerim

Ayda yılda bir

Medeni haliniz? *

Evli

Bekar

Kaç yıldır evlisiniz?

Son 6 aydır eşinizle ilişki sıklığınız nedir ?

Düzenli ilişki yaşadığınız başka bir partneriniz var mı?

Var

Yok

Evli iseniz ve partneriniz var ise, son 6 aydır partneriniz ile ilişki sıklığınız nedir ?

Düzenli bir cinsel partneriniz var mı? *

Var

Yok

Son 6 ayda ilişki sıklığınız nedir? *

Daha önce en az 3 ay süren (aynı kişi ile) düzenli bir cinsel ilişkiniz oldu mu ? *

Evet

Hayır

Son 1 yıldır mastürbasyon sıklığınız nedir? *

Yukardaki hastalıklar dışında başka bir hastalığınız var mı? Varsa kullandığınız ilaçlar nelerdir ?

Yukarıdaki şikayetlerden dolayı hiç tedavi aldınız mı? Açıklayınız

Ameliyat oldunuz mu? *

Ön sevişmede sertlik skorunuz nedir? *

Hiç ilişkim olmadı

İlaçsız dönemi hatırlamıyorum

0 hiç sertlik yok

1-4, hafif sertlik (vajene giriş olamaz)

5 (vajene zar-zor giriş olur)

6-7 (sert, vajene giriş olur)

8-9 (iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlişki sırasında sertlik skorunuz nedir? *

Hiç ilişkim olmadı

Gayet iyi başlıyor tam vajen ağzında boşalmadan iniyor, ilişki olmuyor

Gayet iyi başlıyor vajen içindeyken boşalmadan iniyor, ilişki bitiyor

0 hiç sertlik yok

1-4, hafif sertlik (vajene giriş olamaz)

5 (vajene zar-zor giriş olur)

6-7 (sert - vajene giriş olur)

8-9 (iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlaç, iğne yada başka takviye alarak ön sevişmede sertlik skorunuz nedir? *

Hiç ilişkim olmadı

İlaç ya da iğne kullanmadım

0 hiç sertlik yok

1-4, hafif sertlik (vajene giriş olamaz)

5 (vajene zar-zor giriş olur)

6-7 (sert - vajene giriş olur)

8-9 (iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlaç, iğne yada başka takviye alarak ilişkide sertlik skorunuz nedir? *

Hiç ilişkim olmadı

İlaç ya da iğne kullanmadım

0 hiç sertlik yok

1-4, hafif sertlik (vajene giriş olamaz)

5 (vajene zar-zor giriş olur)

6-7 (sert - vajene giriş olur)

8-9 (iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

Mastürbasyonda sertlik skorunuz nedir? *

Mastürbasyon yapmıyorum

0 hiç sertlik yok

1-4, hafif sertlik (vajene giriş olamaz)

5 (vajene zar-zor giriş olur)

6-7 (sert - vajene giriş olur)

8-9 (iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

Sertleşme için kullandığınız ilacın adı, nasıl kullanıldığı ve kaç miligram olduğu?

Cinsel partneleriniz arasında sertleşme farkı var mı?

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var

Hepsi ile aynı

Sertleşme sırasında eğrilik var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme sırasında peniste ağrı var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme sırasında penisinizde elinize gelen bir sertlik var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme konusunda eklemek istediklerinizi kısaca yazınız.

Boşalma ile ilgili sorununuz ne zamandır var ? *

Boşalma sorunum yok

Boşalma ile ilgili sorunum var mı bilmiyorum

Kendimi bildim bileli var

Son 1 yıl içinde başladı

İlişki sırasında boşalma skorunuz nedir? *

0; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 120 den fazla kez vajene girip çıkma )

1; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 30-120 kez vajene girip çıkma )

2; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 10-30 kez vajene girip çıkma )

3; İlişkiye başlar başlamaz boşalma ( 1- 10 kez vajene girip çıkma )

4; İlişkiye başlamadan, ön sevişme sırasında boşalma

5; İlişki sırasında boşalamıyorum

6; İlaçsız yada takviyesiz dönemi hatırlamıyorum

7; İlişkim hiç olmadı

İlaç yada takviye alarak ilişki sırasında boşalma skorunuz nedir? *

İlişkim yok

Hiç kullanmadım

1; Değişiklik yok

2; Biraz daha uzun

3; Tatmin edecek kadar uzun sürüyor

4; İlişkide boşalamıyorum

Mastürbasyon sırasında boşalma skorunuz nedir? *

1; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha kısa

2; Mastürbasyonda boşalma cinsel ilişki gibi

3; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha uzun

4; Mastürbasyon sırasında tatmin edecek kadar uzun

5; Mastürbasyon sırasında boşalamıyorum

6; Mastürbasyon yapmıyorum

Yukarıda var ise kullandığınız yöntemlerin boşalma üzerine etkisini açıklayınız.

Cinsel partnerleriniz arasında boşalma süresi açısından fark var mı? *

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var

Hepsi ile aynı

İlişki ya da Mastürbasyon sırasında penis hassiyetiniz çok fazla mı? *

Evet

Hayır

İlişkide boşalamıyorsanız sonrasında boşalmak için ne yapıyorsunuz? *

Bu konuda eklemek istediklerinizi kısaca yazınız.

Cinsel istek skorunuz nedir? *

0; Hiç isteğim yok, aklıma bile gelmiyor.

1; İsteğim çok az

2; İsteğim eskisine göre daha az

3; İsteğim normal

4; İsteğim çok fazla

İlişkide eşinizin sorunu var mı? (Kasılma / can yanması vs.) *

Evet

Hayır

Cevabınız evet ise açıklayınız

Cinsel isteksizlik genel mi? Eşe karşı mı? *

Sert halde iken penis boyunuz nedir? *

Hormon testleriniz var ise ekleyiniz

Choose File

Penil doppler testi var ise ekleyiniz

Choose File

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu İle İlgili Bilgilendirmeyi Okudum / Onaylıyorum

RANDEVU PLANLANMASI İÇİN Temsilcimiz, mesai saatleri içinde sizinle iletişime geçecektir. Teşekkür ederiz.

Mesajınızı göndermeye çalışırken bir hata oluştu. Lütfen daha sonra tekrar deneyiniz.

BİZİ TAKİP EDİN

İLETİŞİM BİLGİLERİ

BİLGİLENDİRME